Wat is een clausule of uitsluiting?
Ziektekostenverzekeringen bieden bepaalde vergoedingen. Die vergoedingen worden getoond in het "dekkingsoverzicht" of "table of benefits" van de verzekeraar. Bij particuliere verzekeraars is de dekking niet gelijk. Met andere woorden; wat de ene verzekeraar aanbiedt, komt bij de andere verzekeraar niet voor in de dekking. Naast het dekkingsoverzicht zijn er de voorwaarden die feitelijk "de spelregels" vormen van de verzekering. Een voorbeeld: in het dekkingsoverzicht van verzekeraar A staat dat in de Top dekking een vergoeding is opgenomen voor fysiotherapie. In de voorwaarden van die verzekering staat dat je hier alleen een vergoeding van krijgt als je door een huisarts bent verwezen naar de fysiotherapeut.
Clausule
Als de verzekeraar een clausule voorstelt, dan wil de verzekeraar afwijken van het product zoals dit "normaal gesproken" wordt aangeboden. Met andere woorden; er wordt een speciale bindende voorwaarde van toepassing op de polis.
Er zijn verschillende soorten clausules. Zo mag de verzekeraar stellen dat ze willen afwijken van de normale premie door het toepassen van een toeslag. Of afwijken van de normale dekking door middel van een uitsluiting. De verzekeraar mag ook een speciaal eigen risico voorstellen.
Een clausule hoeft dus niet per se te betekenen dat iets wordt uitgesloten van dekking. Een clausule is niet altijd een uitsluiting.
Uitsluiting
Een uitsluiting betreft een bepaalde vorm van een clausule. Hiermee wil de verzekeraar bepaalde kosten niet vergoeden en dus afwijken van de "normale dekking en voorwaarden". Een uitsluiting is een specifieke medische omschrijving die aangeeft dat de verzekeraar een bepaald onderdeel "in of aan je lichaam" niet wil verzekeren.
Medische beoordeling van een aanvraag, hoe dat in de praktijk werkt.
- Je dient via ons een aanvraag in. Dit gaat soms via een online aanvraagmodule of via een PDF of papieren formulier. Je zult altijd vragen moeten beantwoorden over je medische historie en je huidige gezondheid. Deze medische vragenlijst of gezondheidsverklaring vul je zelf in.
- Jouw medische vragenlijst wordt bekeken en beoordeeld door een arts. De verzekeraar werkt samen met een arts of heeft artsen in dienst die namens de verzekeraar de aanvragen beoordeelt op risico. De arts werkt als medisch adviseur voor de verzekeraar en adviseert de verzekeraar over het risico.
-
Het is mogelijk dat de arts pas een goede beoordeling kan maken als hij meer informatie heeft. In dat geval wordt er meer medische informatie gevraagd aan jou of aan jouw (behandelend) arts.
-
Wanneer de arts een goede beoordeling kan maken, zal de arts de verzekeraar adviseren. Op basis van je medische historie en gezondheid op dit moment, schat de arts het risico in. Hij adviseert de verzekeraar over het wel of niet verzekeren en hoe groot het risico is dat er medische kosten moeten worden gemaakt.
-
Als de verzekeraar een clausule wil toepassen dan kan dit niet zomaar. Jij moet hier als verzekerde ook mee akkoord gaan. Dus de verzekeraar zal je een zogenoemd acceptatievoorstel sturen. Pas wanneer je akkoord bent met dat voorstel, kan de polis worden opgemaakt. Let op: in de tussentijd is er dus geen verzekering en ook geen dekking.
Wanneer past een verzekeraar een clausule toe?
Het antwoord hierop is feitelijk: wanneer de medisch adviseur inschat dat er een verhoogd risico is op kosten. Bijvoorbeeld als je dagelijks medicatie inneemt voor een bepaalde ziekte. Of als je in het verleden vaker psychische klachten hebt gehad. Ook bij een ziekte die onder controle is kan de verzekeraar het risico te hoog vinden waardoor deze een clausule wil toepassen.
Wat zijn je opties?
Voordat je een aanvraag indient
- Doe meerdere aanvragen bij verschillende verzekeraars op hetzelfde moment. Dit voorkomt vertraging en zorgt er hopelijk voor dat je meerdere acceptatievoorstellen tegelijkertijd hebt. Op die manier zou je kunnen kiezen voor het meest gunstige voorstel.
- Start tijdig met indienen van de aanvraag (of aanvragen). Start zo'n 2 maanden van tevoren. Houd er rekening mee dat de medisch adviseur van de verzekeraar aanvullende informatie kan vragen. Soms kost het veel tijd om die informatie te verzamelen of te krijgen van jouw arts.
- Ga na of er een collectiviteit (non-selecte acceptatie) mogelijk is. Je kunt jouw werkgever contact met ons laten opnemen.
Als je al een voorstel hebt ontvangen
Natuurlijk is het niet fijn als een verzekeraar een clausule wil toepassen en het is soms ook erg kwetsend. Jij bekijkt je gezondheid vast veel optimistischer (wat kan ik allemaal nog wél), terwijl de verzekeraar jouw gezondheid beoordeelt aan de hand van de vraag " wat zou er mis kunnen gaan en wat gaat ons dat kosten?". Toch raden we je aan om, niet onder invloed van je emoties en frustratie, gelijk "nee" te zeggen tegen een voorstel. Want op die manier ben je misschien helemaal onverzekerd, met alle risico's van dien.
- Is het voorstel helder? Is het duidelijk wat de verzekeraar voorstelt? Heb je de aanvraag via ons gedaan, dan denken wij graag met je mee!
- Je kunt proberen om de clausule aan te laten passen. Misschien kan de uitsluiting nog worden aangepast naar bijvoorbeeld een extra eigen risico. Of een premietoeslag. Ook hiervoor bieden we graag onze hulp, indien de aanvraag via ons loopt.
- Je kunt het voorstel accepteren en evt. zoeken naar een verzekeraar die gunstigere condities aanbiedt. Let hierbij wel op de voorwaarden voor opzeggen. Als je akkoord gaat met het voorstel is het handig wanneer je die verzekering ook makkelijk kunt stopzetten zodra je een gunstigere oplossing hebt gevonden.
- Ga na of er een collectiviteit (non- selecte acceptatie) mogelijk is. Je kunt jouw werkgever contact met ons laten opnemen.
- Accepteer de verzekering met de clausule. Want ook met clausule ben je meestal verzekerd voor tal van onvoorziene kosten zoals een verkeersongeval. Stel dat de verzekeraar je linkerknie uitsluit van dekking, dan ben je wel verzekerd voor een liesbreuk of nierdialyse. Probeer niet alleen te focussen op datgene dat niet wordt vergoed maar kijk ook naar wat de verzekeraar nog wel wil vergoeden!
Wat wij voor je kunnen doen
Ben je informatie aan het verzamelen en wil je een overzicht ontvangen van de verzekeringen die we kunnen aanbieden? Vul dan vrijblijvend een adviesformulier in. Heb je momenteel een verzekering met een clausule en ben je benieuwd of er een alternatief mogelijk is met een gunstiger aanbod, ook dan zien we graag een ingevuld adviesformulier tegemoet!
Doe je de aanvraag via ons, dan helpen we je graag gedurende dat proces. We hebben immers jarenlange ervaring met verzekeraars en voorstellen en weten vaak goed in te schatten wat er mogelijk is.
