Zorgverlener en ziekenhuis kiezen

Zorgverlener en ziekenhuis kiezen in het buitenland

• Veel Nederlanders die zich in het buitenland vestigen en een internationale zorgverzekering afsluiten, vragen zich af hoe het is geregeld met de keuze voor zorgverleners en ziekenhuizen. Met andere woorden: mag ik zelf bepalen naar welk ziekenhuis ik ga voor behandeling? En naar welke arts ik ga voor advies?

• Het antwoord op die vraag is meestal niet onvoorwaardelijk “ja”. Behandeling in een ziekenhuis of door een zorgverlener waarvoor geen voorafgaande afstemming heeft plaatsgevonden, kan financiële gevolgen hebben. In dat geval is de verzekeraar namelijk niet altijd verplicht om de kosten volledig te vergoeden. Hieronder lichten wij dit belangrijke onderwerp nader toe.

1) Hoe werkt dit in Nederland?

• De vraag naar keuzevrijheid voor zorgverleners speelt vaak sterker op het moment dat men Nederland verlaat. Maar ook binnen Nederland is die keuzevrijheid niet altijd onbeperkt. Bij veel zorgpolissen, en met name bij naturaverzekeringen, sturen verzekeraars hun verzekerden naar specifieke zorgverleners waarmee prijsafspraken zijn gemaakt.

• Zorgverzekeraars kopen bij deze gecontracteerde zorgverleners collectief zorg in, waardoor zij de kosten kunnen beheersen. Dit maakt het mogelijk dat de premie van een naturaverzekering lager is dan die van een restitutieverzekering. Het verklaart ook waarom een behandeling bij de ene zorgverlener voor 100% wordt vergoed, terwijl bij een andere, niet-gecontracteerde zorgverlener, de vergoeding beperkt kan blijven tot bijvoorbeeld 75% of 50%.

• Ook in Nederland is de keuzevrijheid dus in de praktijk geregeld beperkt.

2) De werkwijze in het buitenland

Nederland is een relatief klein land met een beperkt aantal zorgverzekeraars en een grotendeels publiek ingericht zorgstelsel. In veel andere landen is dat anders. Daar bestaat vaak een duidelijk onderscheid tussen staatszorg en particuliere (private) zorginstellingen.

Internationale expatzorgverzekeringen bieden in principe dekking voor behandeling in particuliere klinieken en ziekenhuizen. Daarbij spelen drie belangrijke vragen:

1. Is er keuzevrijheid?

2. Worden alle kosten vergoed?

3. Hoe gaan verzekeraars hier in de praktijk mee om?

1) Is er keuzevrijheid?

• In vrijwel alle gevallen is er keuzevrijheid. De kernvraag zit echter vooral in de tweede vraag: worden de gemaakte kosten ook volledig vergoed?

2) Worden alle kosten vergoed?

• Of alle kosten worden vergoed, hangt af van de polisvoorwaarden, de gekozen dekking en de werkwijze van de verzekeraar.

• Een beperkt aantal verzekeraars (zoals bijvoorbeeld ONVZ Internationaal) hanteert een vergoeding tot maximaal het in Nederland geldende tarief. Dit is een restrictieve en in de praktijk weinig transparante systematiek. Het betekent dat pas achteraf wordt vastgesteld hoeveel er wordt vergoed, terwijl de daadwerkelijk in rekening gebrachte kosten in het buitenland vaak aanzienlijk hoger liggen. In veel gevallen leidt dit tot een substantiële bijbetaling door de verzekerde.

3) Wat is de werkwijze van verzekeraars?

• Bij niet-spoedeisende zorg is het in vrijwel alle gevallen verplicht om vooraf contact op te nemen met de alarmcentrale van de verzekeraar. De alarmcentrale beoordeelt of de verwachte kosten redelijk en gebruikelijk zijn (reasonable and customary). In de meeste gevallen is dat geen probleem.

• Incidenteel komt het echter voor dat een zorgverlener extreem hoge tarieven hanteert. In zo’n situatie kan een verzekeraar besluiten deze kosten niet volledig te vergoeden en een alternatief voorstellen bij een andere, passende zorgverlener, mits de medische situatie dat toelaat. Er blijft dan altijd keuze, al wordt deze wel begrensd door redelijkheid en doelmatigheid. In de praktijk komt dit overigens zelden voor.

• Ook internationaal werken veel verzekeraars met een netwerk van gecontracteerde zorgverleners, waarbij prijsafspraken worden gemaakt. Dit is zowel in het belang van de verzekeraar als van de verzekerden. Wanneer dergelijke afspraken ontbreken en er structureel buitensporig hoge kosten worden gedeclareerd, zullen verzekeraars deze kosten uiteindelijk moeten doorberekenen via hogere premies of hogere eigen bijdragen.

• Dit geldt ook voor de verzekeraars waarmee wij samenwerken. In algemene zin kan worden gesteld dat zij werken met procedures waarbij de verzekeraar in een vroeg stadium wordt betrokken bij de behandeling. Concreet betekent dit dat van u wordt verwacht dat u – bij voorkeur vooraf – zo snel mogelijk contact opneemt met de alarmcentrale om een geplande behandeling of artsbezoek door te geven.

• Er wordt dan gekeken naar het beoogde ziekenhuis en of er een gecontracteerde zorgverlener in de omgeving beschikbaar is. Met het ziekenhuis wordt afgestemd over de verwachte kosten. Dit proces verloopt vanzelfsprekend het meest efficiënt bij geplande zorg.

• In noodgevallen, zoals een plotselinge ziekenhuisopname in een levensbedreigende situatie, gaat u uiteraard naar de dichtstbijzijnde goed aangeschreven kliniek. Ook dan geldt dat er zo snel mogelijk contact moet worden opgenomen met de alarmcentrale. Verzekeraars houden hier rekening mee en vergoeden in dergelijke situaties in de regel alle kosten, juist omdat er feitelijk geen alternatieve keuze mogelijk was.

• Na contact kan een verzekeraar een betalingsgarantie afgeven aan het ziekenhuis. Daarmee heeft de zorgverlener zekerheid dat de kosten worden voldaan. Dit is zowel voor u als verzekerde als voor het ziekenhuis van groot belang en voorkomt dat u hoge bedragen moet voorschieten. Bovendien zorgt het ervoor dat medische behandeling niet wordt uitgesteld vanwege onzekerheid over de betaling.

Wilt u meer weten over hoe specifieke verzekeringen uit ons aanbod omgaan met keuzevrijheid en vergoeding van zorg in het buitenland, dan kunt u uiteraard contact met ons opnemen.