Medisch acceptatieproces - Uitsluitingen en clausules

Als u voor het eerst naar het buitenland vertrekt en altijd een Nederlandse basiszorgverzekering heeft gehad, bent u waarschijnlijk niet bekend met het begrip "medische acceptatie". In de internationale context is dit echter heel gebruikelijk.

Wat is een medisch acceptatieproces?

Een medisch acceptatieproces houdt in dat de zorgverzekeraar uw medische situatie beoordeelt op basis van uw antwoorden op de gezondheidsvragen. Vervolgens beslist de verzekeraar of uw aanvraag geaccepteerd wordt en zo ja, onder welke voorwaarden. Als de verzekeraar een verhoogd risico op zorgkosten verwacht, kan dit leiden tot:

• Een afwijkend voorstel (uitsluiting, clausule of hogere premie).

• Een volledige afwijzing van uw aanvraag.

Alle particuliere zorgverzekeraars in ons aanbod werken met een medisch acceptatieproces. De praktijk leert dat de ene verzekeraar makkelijker beperkende maatregelen toepast dan de andere. Het is zelfs mogelijk dat de ene verzekeraar een volledige uitsluiting toepast voor een bepaalde medische aandoening, terwijl de andere slechts een beperkte clausule voorstelt.

Helaas is het vooraf niet te voorspellen hoe een verzekeraar zal reageren op uw aanvraag. Alleen een daadwerkelijke aanvraag inclusief gezondheidsverklaring geeft zekerheid. U kunt ervoor kiezen om aanvragen één voor één in te dienen, maar om tijd te besparen is het vaak efficiënter om meerdere aanvragen tegelijk te doen. Zo kunt u de acceptatievoorstellen snel vergelijken en de beste aanbieding kiezen.

De rol van JoHo Insurances

JoHo Insurances biedt de volgende ondersteuning:

• Informatie: Wij geven inzicht in hoe uitsluitingen en clausules werken, zodat u begrijpt waarom ze worden toegepast en wat uw opties zijn.

• Advies: We geven advies en suggesties over hoe u kunt omgaan met afwijkende voorstellen en hoe u uw zaak kunt bepleiten bij de verzekeraar.

Vanwege wetgeving (medische privacy) mogen en kunnen wij niet namens u contact opnemen met de verzekeraar over uw uitsluiting of clausule. Kortom, wij wijzen u de weg, maar voor vragen over uw acceptatievoorstel of medisch-inhoudelijke vragen neemt u zelf contact op met de verzekeraar.

Op basis van de gezondheidsverklaring kan de verzekeraar besluiten uw aanvraag volledig af te wijzen.

Wat kunt u doen?

• U kunt bij de medische afdeling van de verzekeraar navragen waarom uw aanvraag is afgewezen. Als u vindt dat de afwijzing onterecht is, kunt u op basis van deze informatie bezwaar maken. De kans op succes is echter niet groot, tenzij u nieuwe medische informatie heeft die nog niet beschikbaar was bij uw aanvraag.

• U kunt overwegen een aanvraag in te dienen bij een andere verzekeraar, in de hoop dat deze anders oordeelt.

• Houd er rekening mee dat zelfs als u zich goed en gezond voelt, een verzekeraar een aanvraag kan afwijzen vanwege een verhoogd risico op toekomstige kosten.

"Niemand wil mij verzekeren!?"

Het is heel vervelend, maar het komt voor dat een medische aandoening of geschiedenis ertoe leidt dat een verzekeraar u niet wil verzekeren voor ziektekosten. Sommige aandoeningen kunnen potentieel zoveel medische kosten met zich meebrengen dat een verzekeraar dit niet langer als een verantwoord risico ziet.

In dergelijke gevallen kunt u de volgende opties overwegen:

• Lokale verzekering in uw nieuwe woonland: Veel staatszorgstelsels werken niet met medische acceptatie. Houd er wel rekening mee dat de dekking dan vaak beperkt is (bijvoorbeeld geen behandeling in privéklinieken) en dat u niet verzekerd bent voor medische repatriëring en andere nuttige dekkingen bij een langdurig verblijf in het buitenland.

• In Nederland ingeschreven blijven: Als u niet in het buitenland gaat werken, is de kans groot dat u via de Nederlandse basisverzekering verzekerd kunt blijven. U zou dan maximaal acht maanden per jaar in het buitenland kunnen verblijven als 'toerist'. Hoewel dit om verschillende redenen niet ideaal is, biedt het wel een mogelijkheid om langdurig buiten Nederland te verblijven met dekking voor onvoorziene spoedeisende medische hulp.

Wat is het verschil tussen een uitsluiting en een clausule?

• Een uitsluiting (exclusion in het Engels) is een specifieke medische omschrijving. Hiermee geeft de verzekeraar aan dat bepaalde lichaamsdelen, aandoeningen of ziektebeelden niet verzekerd zijn.

• Een clausule is een aanvullende voorwaarde op uw polis die afwijkt van de reguliere polisvoorwaarden. Voorbeelden van clausules zijn een maximale looptijd (bijvoorbeeld 1 of 2 jaar), een verhoogd eigen risico, een premietoeslag of een uitsluiting.

Waarom worden uitsluitingen en clausules toegepast?

Een verzekeraar past een uitsluiting of clausule toe als er een verhoogde kans is op extra kosten in de toekomst, zoals medicatie, onderzoek of een operatie. Een verzekering dekt namelijk alleen onvoorziene gebeurtenissen. Als u bij de aanvraag van de verzekering al rugklachten heeft, zijn deze geen 'onzeker voorval' meer en is de kans groot dat de verzekeraar een uitsluiting voor rugklachten toepast.

Een polis wordt alleen afgesloten als u expliciet akkoord bent gegaan met de voorgestelde uitsluiting of clausule. Deze voorwaarden worden op uw polis vermeld of in een apart bericht gecommuniceerd, vaak om privacy redenen.

Voorbeelden van uitsluitingen en clausules

Voorbeeld 1: Een geïsoleerde uitsluiting (gebroken pols) Stel, u heeft onlangs uw pols gebroken en het herstel is nog niet voltooid. De verzekeraar kan hiervoor een uitsluiting opnemen. Dit heeft relatief overzichtelijke gevolgen: de verzekeraar vergoedt bijvoorbeeld geen fysiotherapie voor uw pols. Een nieuwe breuk, die niets te maken heeft met de eerdere fractuur, wordt vaak wel vergoed. De financiële gevolgen van deze uitsluiting zijn dus redelijk te overzien, aangezien een pols een vrij geïsoleerd lichaamsdeel is.

Voorbeeld 2: Een meer omvattende uitsluiting (diabetes en overgewicht) De gevolgen van uitsluitingen voor diabetes en overgewicht zijn vaak lastiger in te schatten. Een breed scala aan aandoeningen kan hierdoor mogelijk onverzekerd zijn. Diabetes kan bijvoorbeeld orgaanklachten veroorzaken en overgewicht kan leiden tot knieproblemen. Verzekeraars doen geen uitspraken over alle mogelijke complicaties, omdat dit te complex is. Zij beoordelen pas of kosten worden vergoed op het moment dat u medische kosten maakt. Dit zorgt voor onzekerheid, maar is helaas niet te voorkomen.

Voorbeeld 3: Een clausule met looptijdbeperking Soms past een verzekeraar een looptijdbeperking van 1 of 2 jaar toe, ook als u een verzekering voor onbepaalde tijd aanvraagt. De reden is een ingeschat lange termijn risico. Dit is niet ideaal als u definitief emigreert. Wij raden u aan contact met ons op te nemen om te onderzoeken of er verzekeraars zijn die u langer willen verzekeren. U kunt de verzekering in de tussentijd wel afsluiten om tijdelijk verzekerd te zijn terwijl u zoekt naar een betere optie.

Onthoud dat uw ziektekostenverzekering pas ingaat nadat u expliciet akkoord bent gegaan met de voorgestelde uitsluiting of clausule. Tot die tijd heeft u dus geen dekking. Als u onverzekerd bent, kan het verstandig zijn om akkoord te gaan met de voorwaarden. Zo bent u tenminste gedekt voor onvoorziene medische kosten (zoals ongevallen) en heeft u de tijd om alternatieve opties te onderzoeken.

Meer medische informatie aanleveren

Een uitsluiting wordt vastgesteld op basis van de informatie uit uw gezondheidsverklaring. Als u van mening bent dat de verzekeraar de verkeerde conclusie trekt, kunt u vragen welke aanvullende medische informatie nodig is om hun standpunt te heroverwegen. Een aanvullend medisch rapport, onderzoek of een verklaring van uw arts kan de verzekeraar soms overtuigen om de uitsluiting te verfijnen of zelfs te laten vervallen. Een algemene uitsluiting voor 'knieklachten' kan bijvoorbeeld worden aangescherpt tot een uitsluiting voor 'klachten aan de meniscus in de linkerknie'. Let op: dit is vaak niet mogelijk bij complexe, veelomvattende uitsluitingen zoals bij diabetes of overgewicht.

Een andere verzekering zoeken?

U kunt altijd een aanvraag indienen bij een andere verzekeraar. De medische beoordeling is mensenwerk en het kan zijn dat een andere adviseur uw aandoening minder ernstig beoordeelt. Het loont de moeite om te onderzoeken of u ergens anders betere voorwaarden kunt krijgen. Houd er echter rekening mee dat een andere verzekeraar niet automatisch een beter aanbod zal doen.

Belangrijk advies: Wees altijd eerlijk en volledig bij het invullen van uw gezondheidsverklaring. Sommige mensen geven na een afwijzing door verzekeraar A gunstigere antwoorden bij verzekeraar B in de hoop op een beter voorstel. Wij raden dit ten zeerste af. Dit wordt gezien als fraude en misleiding. Als u later medische kosten declareert die niet overeenkomen met uw verklaring, kan de verzekeraar de dekking stoppen en uw polis per direct beëindigen. Bovendien loopt u het risico om in een frauderegister te worden opgenomen. Volledige eerlijkheid is de enige weg naar echte zekerheid.

Ga emoties uit de weg

Het kan confronterend zijn om een uitsluiting te ontvangen, vooral als u zichzelf als gezond beschouwt. De verzekeraar kijkt echter vanuit een commercieel perspectief naar risico's: "Wat kan er misgaan en wat gaat dat ons kosten?" Dit is geen persoonlijke beoordeling. Probeer er zakelijk mee om te gaan. Boosheid helpt niet; een uitsluiting zal nooit verdwijnen omdat u boos wordt op een bemiddelaar of verzekeraar. Focus niet alleen op wat niet wordt vergoed, maar vooral op de vele aandoeningen die wél gedekt zijn. Denk aan de kosten van een verkeersongeval of nierdialyse die uw leven financieel kunnen ruïneren. Een verzekering biedt dekking voor deze grote, onvoorziene risico’s.

Periodieke herbeoordeling van de uitsluiting

De noodzaak voor een uitsluiting kan in de loop van de tijd afnemen. Verzekeraars zullen hierover echter nooit zelf contact met u opnemen. Het initiatief ligt bij u. Wij adviseren u om elk jaar, ongeveer twee maanden voor de verlengingsdatum van uw polis, bij de verzekeraar na te vragen welke informatie zij nodig hebben voor een herbeoordeling. Houd er rekening mee dat een herziening in de eerste jaren van de polis zelden voorkomt en dat u in het jaar van de aanvraag geen medische klachten mag hebben gehad die gerelateerd zijn aan de uitsluiting.

Ondanks een goede voorbereiding kan het gebeuren dat u in het buitenland wordt getroffen door een aandoening waarvoor u een uitsluiting op uw polis heeft. In dat geval kunt u geen aanspraak maken op uw internationale ziektekostenverzekering en moet u de medische kosten in principe zelf betalen. Als u een Nederlands paspoort heeft, is er binnen de huidige wetgeving een mogelijkheid om terug te keren naar Nederland. Door u opnieuw in te schrijven, bent u direct verzekerd via de Nederlandse basisverzekering, zonder uitsluitingen. Hierdoor zijn uw medische kosten in principe gedekt. Uw Nederlandse nationaliteit biedt dus een 'escape' voor hoge medische kosten.

Een terugkeer naar Nederland heeft echter ingrijpende gevolgen en moet zorgvuldig worden overwogen.

• Fiscale gevolgen: U valt weer onder het Nederlandse belastingregime. Afhankelijk van uw financiële situatie kan dit ongunstig uitpakken.

• Tijdelijkheid: U kunt niet zomaar voor een korte periode terugkeren. Inschrijving in Nederland moet voor een redelijke termijn plaatsvinden.

• Achterlaten van uw leven in het buitenland: U laat uw huis, bezittingen, werk en sociale contacten in het buitenland achter.

• Toekomstige verzekeringsaanvragen: Na de behandeling in Nederland kan het moeilijk zijn om opnieuw medisch geaccepteerd te worden tegen redelijke voorwaarden voor een nieuwe internationale ziektekostenverzekering.

Afhankelijk van uw persoonlijke situatie kunnen er nog andere redenen zijn die een directe terugkeer naar Nederland bemoeilijken.

Als u toch besluit terug te keren, is het van belang de juiste stappen te volgen om dekking via de basisverzekering te garanderen:

1. Schrijf u eerst in bij de gemeente waar u gaat wonen.

2. Vraag daarna een basisverzekering naar keuze aan. Een basisverzekeraar is verplicht u te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht uw medische toestand.

3. Ga pas daarna naar het ziekenhuis of neem contact op met een zorgverlener.

Als u deze volgorde niet aanhoudt, loopt u het risico dat een ziekenhuis u niet als patiënt accepteert of dat u zelf moet opdraaien voor de kosten. Tegenwoordig kan de inschrijving bij een gemeente en de aanvraag van een basisverzekering vaak online geregeld worden via DigiD. Volg deze stappen om administratieve problemen te voorkomen en de juiste zorg in Nederland te krijgen.

JoHo Insurances treedt op als bemiddelaar en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor beslissingen die door verzekeraars worden genomen, zoals het toepassen van uitsluitingen of clausules.